Données du formulaire

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Numéro de commande *

1 -Demandeur

Personne physiquePersonne morale

Nom de famille *

Prénom(s) *

Profession *

Adresse (N° et nom de rue) *

Code postal *

Ville *

Nationalité *

Date et lieu de naissance * (format jj/mm/aaaa)

Forme de société *

Nom de la société *

RCS *

Adresse siège social (N° et nom de rue) *

Code postal *

Ville *

Nom du représentant légal *

2 – Débiteur

Personne physiquePersonne morale

Nom de famille *

Prénom(s) *

Adresse (N° et nom de rue) *

Code postal *

Ville *

Nationalité *

Date et lieu de naissance * (format jj/mm/aaaa)

Forme de société *

Nom de la société *

RCS *

Adresse siège social (N° et nom de rue) *

Code postal *

Ville *

3 -Sommes demandées

Montant de la facture *

Date de la facture * (format jj/mm/aaaa)

numéro de la facture *

Montant déjà réglé par le débiteur *

le contrat prévoit-il des intérêts de retard ?
OuiNon

A quel taux ? *

Depuis quand la facture est-elle impayée ? * (format jj/mm/aaaa)

Le contrat prévoit-il une clause pénale ? (pénalité supplémentaire en cas de retard de paiement)
OuiNon

Objet de la prestation du contrat *

Observations complémentaires

Une dernière étape !

N’oubliez pas de nous envoyer les pièces justificatives liées à votre commande dans votre espace client afin que votre dossier soit complet pour la procédure.

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2 – Débiteur

3 -Sommes demandées

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